Beihilfe Aufwendungen

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Gespeichert von LBV am 22. April 2016

Beihilfefähigkeit von Aufwendungen

An dieser Stelle möchten wir Ihnen eine Übersicht über die wichtigsten Bestimmungen zur Beihilfefähigkeit von Aufwendungen geben. Die rechtlichen Grundlagen entnehmen Sie bitte der BVO NRW.

Zahnärztliche Leistungen einschließlich Implantatversorgung

Beihilfefähig sind die Honorarkosten des Zahnarztes, soweit diese im Einklang mit der Gebührenordnung der Zahnärzte (GOZ) berechnet wurden. Im Regelfall sind die Gebührensätze der GOZ bis zum 2,3fachen Satz der Gebührenordnung beihilfefähig. Liegt eine ausreichende medizinische Begründung vor, können die Kosten bis zum 3,5fachen Satz berücksichtigt werden. Andere beihilferechtliche Ansprüche bestehen auch dann nicht, wenn mit dem Zahnarzt eine Honorarvereinbarung (Abdingung) getroffen wurde.

Zahntechnische Leistungen (§ 9 der Gebührenordnung für Zahnärzte) sind bei der Versorgung mit Zahnersatz, Zahnkronen und Suprakonstruktionen in Höhe von 70% beihilfefähig. Auf diesen beihilfefähigen Betrag wird der personenbezogene Bemessungssatz angewendet. Bei einer Versorgung mit Zahnersatz wird also im Regelfall von 70 % der beihilfefähigen Laborkosten eine Beihilfe von z. B. 50 oder 70% ausgezahlt.

Mehraufwendungen für Verblendungen (einschließlich Vollkeramikkronen bzw. -brücken, z.B. im Cerec-Verfahren) sind grundsätzlich bis einschließlich Zahn 6 notwendig und damit beihilfefähig. Soweit eine Brückenversorgung über Zahn 6 hinaus reicht, sind auch diese Verblendungskosten als beihilfefähig anzuerkennen. Die zahnärztlichen Leistungen sind grundsätzlich auch bei den Zähnen beihilfefähig, bei denen die Aufwendungen nach Satz 1 nicht notwendig sind.

In der Zahnarztpraxis verwendete konfektionierte Materialien, auch Abform- und Abdruckmaterial sind beihilfefähig.

Fügen Sie der Zahnarztrechnung bitte immer die dazugehörigen Material- und Laborkostenrechnungen bei.

Aufwendungen für die Versorgung mit Implantaten im Zahnbereich – sowie alle damit verbundenen weiteren Aufwendungen - sind nur unter sehr engen Voraussetzungen (z.B. implantatbasierter Zahne-satz im zahnlosen Kiefer) beihilfefähig.

Den Ablauf des Voranerkennungsverfahren und die Indikationen sind hier einzusehen.

Eine vorherige Anerkennung durch die Festsetzungsstelle aufgrund eines amtsärztlichen Gutachtens ist nur bei den in § 4 Abs. 2 Buchstabe b BVO genannten Indikationen erforderlich (Voranerkennungsverfahren). In diesen Fällen ist es unumgänglich, der Beihilfestelle einen Heil- und Kostenplan vorzulegen.Vorsorglich sollte dem Heil- und Kostenplan eine Schweigepflichtentbindungserklärung (entsprechendes Formular kann angefordert werden) beigefügt werden. In den Indikationsfällen ist eine zahlenmäßige Begrenzung der anzuerkennenden Implantate nicht vorgesehen, sondern den Untersuchungsergebnissen des Amtsarztes zu folgen.

In allen anderen Fällen werden neben den Aufwendungen für die Suprakonstruktion (Brücken, Kronen, Prothesen usw.) für insgesamt maximal 10 Implantate je Implantat 1.000 EUR als beihilfefähige Aufwendungen anerkannt. Eine örtliche Begrenzung ist dabei nicht vorgesehen. Bereits durch vorhandene Implantatversorgungen ersetzte Zähne, für die eine Beihilfe gezahlt wurde, sind hierauf anzurechnen.

Eine darüber hinausgehende Beihilfezahlung ist nicht möglich. Mit den Pauschalbeträgen sind sämtliche Kosten der zahnärztlichen und kieferchirurgischen Leistungen einschließlich notwendiger Anästhesie und der Kosten u. a. für die Implantate selbst, die Implantataufbauten, die implantatbedingten Verbindungselemente, Implantatprovisorien, notwendige Instrumente (z.B. Bohrer, Fräsen), Membranen und Membrannägel, Knochen- und Knochenersatzmaterial, Nahtmaterial, Röntgenleistungen, Computertomographie und Anästhetika abgegolten.
Bei Reparaturen sind neben den Kosten für die Suprakonstruktion einheitlich 400 EUR je Implantat - höchstens jedoch die tatsächlichen Kosten - beihilfefähig.

Hilfsmittel

Beihilfefähig sind vom Arzt schriftlich verordnete Hilfsmittel (§ 4 Abs. 1 Nr. 10 BVO), zu denen auch Körperersatzstücke, Kontrollgeräte sowie Apparate zur Selbstbehandlung rechnen, sowie die Aufwendungen für Anschaffung und Reparatur. Für den Betrieb von Hilfsmitteln kann nur der Betrag, der 100 EUR im Kalenderjahr übersteigt, als beihilfefähig anerkannt werden. Die Mietgebühren für Hilfsmittel sind beihilfefähig, sofern sie insgesamt nicht höher als die entsprechenden Anschaffungskosten sind.

Nicht beihilfefähig sind Hörgerätebatterien für Personen, die das 18. Lebensjahr vollendet haben.

Hilfsmittel, die auch von anderen als der erkrankten Person oder auch im Rahmen der allgemeinen Lebenshaltung benutzt werden können (z.B. Bandscheibenmatratzen, Liegestühle, Gesundheitsschuhe, Fieberthermometer, Heizkissen, Bestrahlungslampen, Standfahrrad/Fahrradergometer, Kosten eines Personenkraftwagens einschließlich behindertengerechter Um- und Einbauten und dgl.) sind nicht beihilfefähig.

Eine Liste von Hilfsmitteln, die – ärztlich verordnet – ohne vorherige Anerkennung beihilfefähig sind, ist nachfolgend aufgeführt.

Hilfsmittel, die dort nicht aufgelistet sind, und deren Kosten 1.000 EUR übersteigen, sind nur beihilfefähig, wenn die Festsetzungsstelle die Beihilfefähigkeit vorher anerkannt hat. Übersteigen diese Kosten 2.500 EUR ist die Zustimmung des Finanzministeriums erforderlich.

Hilfsmittel, die dort nicht aufgelistet sind, und deren Kosten 1.000 EUR übersteigen, sind nur beihilfefähig, wenn die Festsetzungsstelle die Beihilfefähigkeit vorher anerkannt hat. Übersteigen diese Kosten 2.500 EUR ist die Zustimmung des Finanzministeriums erforderlich.

Folgende ärztlich verordnete Hilfsmittel sind ohne vorherige Anerkennung dem Grunde nach beihilfefähig:

  • Atemmonitor,
  • Beatmungsgeräe,
  • Blindenführhunde einschl. Geschirr, Leine, Halsband und Maulkorb,
  • Blindenstöcke,
  • Blutdruckmessgeräte*,
  • Bruchbänder,
  • CPAP-Gerät,
  • Ernährungspumpen,
  • Fußeinlagen,
  • Gipsbetten,
  • Gehwagen,
  • Gummistrüpfe,
  • Heimdialysegeräte,
  • Herzschrittmacher + Kontrollgerät,
  • Hilfsgeräte (für Schwerstbehinderte, Ohnhänder u.a.),
  • Hörhilfen, Höbrillen*
  • Inhalationsapparate,
  • Infusionspumpen,
  • Injektionsspritzen und –nadeln,
  • Insulin-Dosiergeräte,
  • Katheter,
  • Kniekappen,
  • Knöchel- und Gelenkstützen,
  • Körperersatzstücke (z.B. Perücken*),
  • Kopfschützer,
  • Korrekturschienen,
  • Krankenfahrstühle,
  • Krankenheber,
  • Krankenstöcke (einschl. Gehbänkchen mit Zubehör),
  • Krücken,
  • Leibbinden,
  • Pflegebett in behindertengerechter Ausstattung,
  • Reflektometer,
  • Polarimeter,
  • Reizstromgeräte zur Behandlung der Skoliosebehandlung,
  • Orthopädische Maßschuhe, die nicht serienmäßig herstellbar sind,
  • Sehhilfen,
  • Spastikerhilfen (auch Übungsgeräte),
  • Sprechhilfen (auch elektronische),
  • Sprechkanülen,
  • Stüzapparate,
  • Stumpfstrümpfe + Narbenschützer,
  • Suspensorien,
  • Ultraschallvernebler,
  • Vibrationstrainer bei Taubheit,
  • Wasser- und Luftkissen,
  • Wechsel-Druckgeräte.

 *= Beihilfefähigkeit durch Höchstbeträge begrenzt: Hörgeräte je Ohr 1400 EUR, Perücken 800 EUR (Neu- und Ersatzbeschaffungen von Perücken sind nur unter bestimmten Voraussetzungen beihilfefähig. Bitte erfragen Sie diese bei Ihrer Beihilfestelle), Blutdruckmessgerät 80 EUR, Blutzuckerteststreifen (Glucoseteststreifen) 0,70 EUR je Stück.

Brillen und Kontaktlinsen

Zu ärztlich verordneten Brillengläsern wird eine Beihilfe gezahlt. Aufwendungen für die Ersatz- oder Folgebeschaffung einer Brille oder von Kontaktlinsen sind grundsätzlich auch dann beihilfefähig, wenn die Refraktionsbestimmung durch einen Optiker vorgenommen wurde. Aufwendungen für die Refraktionsbestimmung sind bis zu 13,- EUR beihilfefähig. Von dieser Regelung erfasst ist jede Beschaffung von Brillengläsern oder Kontaktlinsen, die nicht Erstbeschaffung ist.

Aufwendungen für Brillengestelle, die nach dem 31.12.2016 beschafft werden, sind bis zu einem Betrag von 70 Euro beihilfefähig.

Besonderheiten - wie z.B. Tönung oder Entspiegelung der Gläser bzw. Kunststoff - bedürfen immer einer ärztlichen Verordnung mit entsprechender medizinischer Begründung. Mehraufwendungen für höherbrechende Gläser sind ab 6 Dioptrien beihilfefähig.

Aus der Rechnung Ihres Optikers müssen der Grundpreis mineralischer Gläser und die Kosten der jeweiligen Sonderleistung hervorgehen. Sofern dies nicht aus der Rechnung hervorgeht, ist die Vorlage eines ausgefüllten Optikerformblattes notwendig.

Einschleifkosten für Brillengläser, die beihilferechtlich berücksichtigt werden, sind bis zu einem Betrag von 25,- EUR je Glas beihilfefähig. Die Aufwendungen für die Dickenreduzierung und Härtung von Brillengläsern sind nicht beihilfefähig.

Aufwendungen für die Ersatzbeschaffung einer Sehhilfe (auch Ersatz beider Gläser z.B. wegen Beschädigung) für Personen, die das 14. Lebensjahr vollendet haben, sind allerdings nur beihilfefähig, wenn eine Änderung der Sehschärfe um mindestens 0,5 Dioptrien (nur sphärischer Wert) vorliegt. Eine Änderung liegt auch dann vor, wenn z.B. die Werte für ein Auge um 0,25 Dioptrien zugenommen und für das andere Auge um 0,25 Dioptrien abgenommen haben oder bei Kurzsichtigkeit sich die Sehschärfe (Visus) um mindestens 20 Prozentpunkte verbessert.

Ohne eine solche Sehschärfenänderung sind die Aufwendungen für eine Ersatzbeschaffung von Sehhilfen dann beihilfefähig, wenn seit der letzten beihilfefähigen Beschaffung einer Sehhilfe eine Frist von 4 Jahren verstrichen ist. Bei weichen Kontaktlinsen verkürzt sich diese Frist auf 2 Jahre. Die beihilfefähigen Aufwendungen sind in diesem Fall auf max. 170 Euro je weicher Kontaktlinse und 220 Euro je Brillenglas beschränkt, wobei auch hierbei die o.g. Einschränkungen hinsichtlich der Kosten der Brille bzw. der Gläser gelten.

Kontaktlinsen (Haftschalen) können nur anerkannt werden, wenn eine Korrektur des Sehfehlers durch eine Brille nicht oder nicht ausreichend erreicht werden kann. Diese Voraussetzung ist nur bei Vorliegen bestimmter Indikationen erfüllt. Sind Kontaktlinsen angeschafft worden, obwohl eine Brille als ausreichende Sehhilfe anzusehen ist, sind nur Kosten in Höhe der Aufwendungen für entsprechende Brillengläser beihilfefähig. Eine Ersatzbeschaffung bei gleichbleibender Sehschärfe ist nur bei weichen Kontaktlinsen nach Ablauf von zwei Jahren beihilfefähig. Aufwendungen für Kurzzeitlinsen (z.B. Einmallinsen) sowie für Pflege- und Reinigungsmittel sind grundsätzlich nicht beihilfefähig.

Beförderungskosten

Die beihilfefähigen Aufwendungen umfassen die Kosten für die Beförderung des Erkrankten und, falls erforderlich, einer Begleitperson bis zur Höhe der Kosten der niedrigsten Klasse regelmäßig verkehrender Beförderungsmittel unter Berücksichtigung möglicher Fahrpreisermäßigungen (z.B. Fahrten mit der deutschen Bahn mit Sparpreis 25 entsprechend 25 % Rabatt). Gepäckbeförderungskosten sind daneben nicht gesondert beihilfefähig.

Unter Beachtung der folgenden Ausschlussgründe sind Aufwendungen für die Benutzung einer Taxe, eines Krankenwagens, Rettungshubschraubers oder Kraftwagens der beihilfeberechtigten Person oder eines Familienangehörigen beihilfefähig, wenn ärztlicherseits bescheinigt wird, dass wegen des Gesundheitszustandes der erkrankten Person ein anderes Beförderungsmittel nicht benutzt werden konnte. Achten Sie immer auf die Vorlage der ärztlichen Notwendigkeitsbescheinigung.

Wird bei medizinischer Notwendigkeit einer Taxe oder eines Krankenwagens der Kraftwagen der beihilfeberechtigten Person oder eines Familienangehörigen (nicht eines Bekannten oder Nachbarn) für Fahrten der erkrankten Person benutzt, sind die entstandenen Aufwendungen unabhängig von der Zahl der beförderten Personen und dem Umfang des mitgeführten Gepäcks, bis 0,30 EUR je gefahrenen Kilometer beihilfefähig.

Nicht beihilfefähig sind z.B. Aufwendungen für:

  • die Mitnahme weiterer Personen bei Benutzung privater Personenkraftwagen,
  • die Benutzung privater Personenkraftwagen sowie regelmäßig verkehrender Beförderungsmittel am Wohn-, Behandlungs- oder Aufenthaltsort und in deren Nahbereich bei einfachen Entfernungen bis zu 30 Kilometern,
  • die Mehrkosten für Hin- und Rückfahrten zu einem anderen als dem nächstgelegenen Ort, an dem eine geeignete Behandlung nach objektiven Gesichtspunkten mit gleicher Erfolgsaussicht möglich wäre.

Zu den Beförderungskosten, die ins oder im Ausland entstehen sowie der Rücktransport aus dem Ausland, siehe unter 7 (Auslandskosten).

Stationäre Krankenhausbehandlung

Bei einer stationären, teilstationären sowie vor- und nachstationären Behandlung sind die Aufwendungen für die allgemeinen Krankenhausleistungen (z. B. DRG-Fallpauschalen) in Krankenhäusern, die nach dem Krankenhausentgeltgesetz oder der Bundespflegesatzverordnung abrechnen, beihilfefähig,

Wird ein Krankenhausaufenthalt in einem Krankenhaus durchgeführt, das nicht nach § 108 SGB V zugelassen ist, z.B. bestimmte Privatkliniken, so sind nur die vergleichbaren Aufwendungen, die bei einer medizinisch gleichwertigen Behandlung in der dem Behandlungsort nächstgelegenen Klinik der Maximalversorgung (Universitätsklinik) entstanden wären, beihilfefähig. Pro Tag wird ein darüber hinaus gehender Selbstbehalt in Höhe von 25 EUR täglich in Abzug gebracht.

Als Wahlleistungen (Selbstbehalte bei Wahlleistungen siehe unter Nr. 3.1) sind Arztkosten, soweit diese im Einklang mit der Gebührenordnung der Ärzte - GOÄ - abgerechnet werden, sowie die Kosten für gesondert berechnete Unterkunft bis zu der zwischen dem Verband der privaten Krankenversicherung und der deutschen Krankenhausgesellschaft vereinbarten Höhe beihilfefähig. Mehraufwendungen für die Inanspruchnahme eines Einbettzimmers sind nicht beihilfefähig. Ersatzweise werden dann aber die Kosten eines Zweibettzimmers als beihilfefähig anerkannt.

Wurde ein Einbettzimmer in Anspruch genommen, so fügen Sie der Pflegesatzrechnung eine entsprechende Preisliste des Krankenhauses (meist Tarifauszug, der bei Einweisung ausgehändigt wird) über die Kosten eines Zwei- oder Mehrbettzimmers bei.

Eine stationäre Krankenhausbehandlung (§ 4 Abs. 1 Nr. 2 BVO) ist zu unterscheiden von einer Behandlung in einer Anstalt, die nach der Beihilfeverordnung als Rehabilitationseinrichtung bezeichnet wird. In Krankenhäusern werden üblicherweise keine kurähnlichen Behandlungen oder Rehabilitationsmaßnahmen durchgeführt.

Unfallbedingte Aufwendungen

Sofern Aufwendungen entstehen, die unfallbedingt sind (hierzu zählen auch häusliche Unfälle), teilen Sie dies bitte im Antrag auf Zahlung einer Beihilfe unter dem Punkt 8 mit, da durch die Beihilfestelle zu prüfen ist, ob und inwieweit Schadenersatzansprüche bestehen. Beruht der Unfall ausschließlich auf Selbstverschulden, reicht in der Regel die kurze Darstellung auf dem Beihilfeantrag.

Sollten Sie jedoch einen Schadensersatzanspruch (§ 3 Abs. 4 BVO) gegen eine dritte Person haben, füllen Sie bitte das Formular „Unfallbericht" aus. Legen Sie diesen ausgefüllten Bericht mit einem Beihilfeantrag und allen unfallbedingten Kostenbelegen vor. Fügen Sie Beihilfeanträgen mit nicht unfallbedingten Kosten keine Unfallbelege bei, sondern stellen Sie hierfür bitte immer einen gesonderten Antrag.

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