Rehabilitationsbehandlungen
Unter Rehabilitation versteht man in der Medizin die Wiederherstellung der physischen und/oder psychischen Fähigkeiten eines Patienten im Anschluss an eine Erkrankung oder eine Operation. Als Sekundärziel soll eine Wiedereingliederung in das Arbeitsleben erreicht werden.
Eine stationäre Rehabilitationsmaßnahme kann notwendig sein, wenn
- Ihre behandelnde Ärztin / Ihr behandelnder Arzt die Maßnahme für notwendig hält und andere ambulante Maßnahmen (z.B. eine ambulante Heilkur oder Maßnahmen am Wohnort) nicht ausreichend sind,
- eine stationäre Rehabilitationsmaßnahme als Anschlussheilbehandlung durchgeführt werden muss,
- wenn im Rahmen der Entscheidung über die Pflegebedürftigkeit durch die begutachtende Person der Pflegeversicherung eine Rehabilitationsempfehlung ausgesprochen wird.
Das Anerkennungsverfahren
Um eine Beihilfe zu einer stationären Rehabilitationsmaßnahme zahlen zu können, muss diese vor Antritt von der Beihilfestelle anerkannt werden. Reichen Sie bitte hierfür bei der Beihilfestelle einen formlosen Antrag ein. Legen Sie diesem Antrag unbedingt die ärztliche Notwendigkeitsbescheinigung bei. Aus dieser muss hervorgehen, dass die Maßnahme notwendig ist und ambulante Maßnahmen, z.B.
- therapeutische Maßnahmen am Wohnort,
- eine ambulante Heilkur oder
- ambulante Rehabilitationsmaßnahmen
nicht ausreichend sind.
Die Beihilfestelle wird dann die Notwendigkeit der Maßnahme durch den amtsärztlichen Dienst prüfen lassen. Über die Einleitung dieses Prüfungsverfahrens werden Sie schriftlich informiert.
Ist im Jahr der Antragstellung oder in den drei vorherigen Jahren bereits eine Rehabilitationsmaßnahme (stationär oder ambulant - einschließlich Heilkur) durchgeführt worden, so wird der amtsärztliche Dienst auch prüfen, ob die Durchführung der beantragten Maßnahme trotz des kurzen Zeitabstandes aus zwingenden medizinischen Gründen notwendig ist.
Im Regelfall wird der amtsärztliche Dienst Sie zu einer Untersuchung einladen. Bitte haben Sie Verständnis dafür, dass die Beihilfestelle keinen Einfluss auf den Untersuchungstermin hat. Die Kosten für das amtsärztliche Gutachten sind beihilfefähig.
Hat der amtsärztliche Dienst die Notwendigkeit bejaht, erhalten Sie einen Anerkennungsbescheid von Ihrer Beihilfestelle.
Bitte lesen Sie sich diesen Bescheid einschließlich der beigefügten Hinweisblätter sorgfältig durch. Er enthält wichtige Informationen und rechtliche Hinweise.
Warten Sie bitte immer den Anerkennungsbescheid der Beihilfestelle ab, bevor Sie mit der Maßnahme beginnen, da sonst keine Beihilfe gezahlt werden kann.
Eine nachträgliche Anerkennung ist nicht – auch nicht ausnahmsweise – möglich.
Bitte treten Sie die Rehabilitationsmaßnahme spätestens sechs Monate nach erfolgter Anerkennung an, da die Anerkennung sonst ihre Gültigkeit verliert. Die Maßnahme müsste dann erneut beantragt werden.
Lehnt die Beihilfestelle aufgrund der Entscheidung des amtsärztlichen Dienstes die Notwendigkeit der Maßnahme ab, so kann Ihnen zu den Kosten der Maßnahme - mit Ausnahme von ggf. in Rechnung gestellten Kosten für ärztliche Leistungen, Heilbehandlungen sowie Arzneimittel - keine Beihilfe gewährt werden.
Eine stationäre Rehabilitationsbehandlung wird als beihilfefähig anerkannt, wenn im Rahmen der Entscheidung über die Pflegebedürftigkeit durch den Gutachter der Pflegeversicherung eine Rehabilitationsempfehlung ausgesprochen wird. Für diesen Fall legen Sie bitte die Mitteilung der Pflegeversicherung der Beihilfestelle vor. In diesem Fall wird der amtsärztliche Dienst nicht zusätzlich eingeschaltet.
Anschlussheilbehandlung
Eine Besonderheit gilt bei der stationären Rehabilitationsmaßnahme, die als Anschlussheilbehandlung durchgeführt wird.
Eine Anschlussheilbehandlung – im beihilferechtlichen Sinne – liegt vor, wenn die Maßnahme innerhalb eines Monats nach Beendigung eines stationären Krankenhausaufenthaltes oder einer zuvor ambulant durchgeführten Strahlen- oder Chemotherapie angetreten wird.
In diesem Fall ist die Vorlage der Notwendigkeitsbescheinigung der behandelnden Krankenhausärztin / des behandelnden Krankenhausarztes ausreichend. Die amtsärztliche Prüfung entfällt.
Die Anschlussheilbehandlung kann aufgrund der Eilbedürftigkeit bereits vor der Anerkennung durch die Beihilfestelle angetreten werden.
Die stationäre Anschlussheilbehandlung muss innerhalb eines Monats nach Beendigung des stationären Krankenhausaufenthaltes angetreten werden. Wird diese Frist versäumt, verliert auch hier die Anerkennung ihre Gültigkeit.
Höhe der Kostenübernahme, Dauer der Maßnahme
Ist die Maßnahme anerkannt worden, so sind die Aufwendungen in folgendem Umfang beihilfefähig:
Unterkunft, Verpflegung und Behandlung
- Die Kosten für Unterkunft, Verpflegung und Behandlung in Höhe der Preisvereinbarung, die die Einrichtung mit einem Sozialversicherungsträger geschlossen hat (Pauschale).
Das Bestehen und die Höhe der Preisvereinbarung muss von der Einrichtung bescheinigt werden. Hierzu wird Ihnen die Beihilfestelle einen Erklärungsvordruck zuschicken, den Sie bitte für eine abschließende und zügige Beihilfefestsetzung zeitnah ausgefüllt zurücksenden.
Wichtiger Hinweis:
Werden neben dieser Preisvereinbarung (Pauschale)
- ärztliche Leistungen,
- Heilbehandlungen (z. B. Massagen, Bäder, Krankengymnastik) und
- Arzneimittel
von der Einrichtung gesondert in Rechnung gestellt, können nur 70% der Pauschale als beihilfefähig anerkannt werden,
- sofern die Einrichtung über keine Preisvereinbarung (Pauschale) mit einem Sozialversicherungsträger verfügt, der niedrigste Tagessatz des Hauses für Unterkunft und Verpflegung, höchstens aber 120 EUR.
- Die Kosten für ärztliche Leistungen, Heilbehandlungen sowie Arzneimittel, sofern diese extra in Rechnung gestellt werden.
Kosten einer Begleitperson
-
Sofern die behandlungsbedürftige Person schwerbehindert ist und die Notwendigkeit einer ständigen Begleitperson behördlich festgestellt (Schwerbehindertenausweis und Merkmal B) ist, sowie bei Kindern bis zum vollendeten 14. Lebensjahr, die aus medizinischen Gründen einer Begleitperson bedürfen und dies ärztlich bescheinigt ist, wird zu den Kosten für Unterkunft, Verpflegung und Kurtaxe ein Zuschuss von 40 Euro täglich gezahlt.
Fahrtkosten
- Bei Personen mit Wohnsitz in NRW: Wird die Maßnahme außerhalb von NRW durchgeführt und bestätigt der amtsärztliche Dienst im Voranerkennungsverfahren, dass der Heilerfolg nur durch eine Maßnahme außerhalb von NRW erreicht werden kann, so wird ein Zuschuss zu den Fahrtkosten von einmalig 100 EUR - unabhängig vom Behandlungsort - gewährt. In allen anderen Fällen beträgt der Zuschuss einmalig 50 EUR.
- Bei Personen mit Wohnsitz außerhalb von NRW: Der Zuschuss beträgt einmalig 100 EUR, höchstens aber die tatsächlichen Kosten.
- Treten mehrere Personen (behandlungs bedürftige Person einschließlich anerkannter Begleitperson) die Rehabilitationsmaßnahme gleichzeitig mit einem privaten Personenkraftwagen an, wird der Zuschuss für die erste Person zu 100% und für den Mitfahrer zu 50% gewährt.
Dauer
Die Maßnahme wird im Regelfall für einen Zeitraum von 23 Kalendertagen einschließlich der Reisetage anerkannt. Wird eine Verlängerung notwendig, so reichen Sie bitte die Notwendigkeitsbescheinigung der Einrichtung bei der Beihilfestelle ein.
Bitte beachten Sie:
Aufwendungen für wissenschaftlich nicht anerkannte Heilbehandlungen sind nicht beihilfefähig. Liegt der Schwerpunkt der Maßnahme auf solchen Heilbehandlungen kann Ihnen zu den Kosten der gesamten Maßnahme keine Beihilfe gewährt werden.
Voraussetzung für die Zahlung einer Beihilfe ist, dass die Einrichtung, in der Sie die Maßnahme durchführen, die Voraussetzungen nach § 107 Abs. 2 Sozialgesetzbuch V erfüllt.
Reichen Sie nach Abschluss der Behandlung einen Beihilfeantrag ein. Diesem legen Sie bitte alle Rechnungen der Maßnahme bei, ggf. auch Rechnungen über ärztliche Leistungen oder Heilbehandlungen sowie alle weiteren Unterlagen, die im Anerkennungsbescheid genannt wurden.
Rehabilitationsmaßnahmen zur Vermeidung einer drohenden Dienstunfähigkeit bzw. Wiederherstellung der Dienstfähigkeit
Aus Gründen der Fürsorgepflicht sind die Aufwendungen für die erforderlichen gesundheitlichen und beruflichen Rehabilitationsmaßnahmen zur Wiederherstellung der Dienstfähigkeit oder zur Vermeidung einer drohenden Dienstunfähigkeit, sofern keine anderen Ansprüche bestehen, vom Dienstherrn zu tragen (Rechtsgrundlage: § 35 Absatz 1 Landesbeamtengesetz -LBG NRW-). Zu den vorrangigen Ansprüchen zählt unter anderem auch die beamtenrechtliche Beihilfe.
Voraussetzung für eine Leistung im Rahmen des § 35 LBG NRW ist, dass vor Beginn der Maßnahme amtsärztlich bestätigt wurde, dass die Rehabilitationsmaßnahme geeignet ist, eine drohende Dienstunfähigkeit zu vermeiden bzw. die Dienstfähigkeit wiederherzustellen.
In diesem Fall ist es zwingend erforderlich, dass Sie sich zunächst an Ihre Personalstelle wenden.
Eine ambulante Rehabilitationsmaßnahme kann notwendig sein, wenn
- Ihre behandelnde Ärztin / Ihr behandelnder Arzt die Maßnahme für notwendig hält und ambulante ärztliche Behandlungen und Heilbehandlungen außerhalb von Kurmaßnahmen wegen erheblich beeinträchtigter Gesundheit nicht ausreichend sind,
- eine ambulante Rehabilitationsmaßnahme als Anschlussheilbehandlung durchgeführt werden muss oder
- wenn im Rahmen der Entscheidung über die Pflegebedürftigkeit durch die begutachtende Person der Pflegeversicherung eine Rehabilitationsempfehlung ausgesprochen wird.
Das Anerkennungsverfahren
Um eine Beihilfe zu einer ambulanten Rehabilitationsmaßnahme gewähren zu können, muss diese vor Antritt von der Beihilfestelle anerkannt werden. Reichen Sie bitte hierfür bei der Beihilfestelle einen formlosen Antrag ein. Legen Sie diesem Antrag unbedingt die ärztliche Notwendigkeitsbescheinigung bei. Aus dieser muss hervorgehen, warum die Maßnahme notwendig ist.
Die Beihilfestelle wird dann die Notwendigkeit der Maßnahme durch den amtsärztlichen Dienst prüfen lassen. Über die Einleitung dieses Prüfungsverfahrens werden Sie schriftlich informiert.
Ist im Jahr der Antragstellung oder in den drei vorherigen Jahren bereits eine Rehabilitationsmaßnahme (stationär oder ambulant - einschließlich Heilkur) durchgeführt worden, so wird der amtsärztliche Dienst auch prüfen, ob die Durchführung der beantragten Maßnahme trotz des kurzen Zeitabstandes aus zwingenden medizinischen Gründen notwendig ist.
Im Regelfall wird der amtsärztliche Dienst Sie zu einer Untersuchung einladen. Bitte haben Sie Verständnis dafür, dass die Beihilfestelle keinen Einfluss auf den Untersuchungstermin hat. Die Kosten für das amtsärztliche Gutachten sind beihilfefähig.
Hat der amtsärztliche Dienst die Notwendigkeit bejaht, erhalten Sie einen Anerkennungsbescheid von Ihrer Beihilfestelle. Bitte lesen Sie sich diesen Bescheid einschließlich der beigefügten Hinweisblätter sorgfältig durch. Er enthält wichtige Informationen und rechtliche Hinweise.
Warten Sie bitte immer den Anerkennungsbescheid der Beihilfestelle ab, bevor Sie mit der Maßnahme beginnen, da sonst keine Beihilfe gezahlt werden kann.
Eine nachträgliche Anerkennung ist nicht – auch nicht ausnahmsweise – möglich.
Bitte treten Sie die Rehabilitationsmaßnahme spätestens sechs Monate nach erfolgter Anerkennung an, da die Anerkennung sonst ihre Gültigkeit verliert. Die Maßnahme müsste dann erneut beantragt werden.
Lehnt die Beihilfestelle aufgrund der Entscheidung des amtsärztlichen Dienstes die Notwendigkeit der Maßnahme ab, so kann Ihnen zu den Kosten der Maßnahme keine Beihilfe gewährt werden.
Anschlussheilbehandlung
Eine Besonderheit gilt bei der ambulanten Rehabilitationsmaßnahme, die als Anschlussheilbehandlung durchgeführt wird. Eine Anschlussheilbehandlung – im beihilferechtlichen Sinne – liegt vor, wenn die Maßnahme innerhalb eines Monats nach Beendigung eines stationären Krankenhausaufenthaltes oder einer sich an den Krankenhausaufenthalt anschließenden ambulanten Strahlen- oder Chemotherapie angetreten wird. In diesem Fall ist die Vorlage der Notwendigkeitsbescheinigung der behandelnden Krankenhausärztin / des behandelnden Krankenhausarztes ausreichend. Die amtsärztliche Prüfung entfällt.
Die ambulante Anschlussheilbehandlung kann aufgrund der Eilbedürftigkeit bereits vor der Anerkennung durch die Beihilfestelle angetreten werden.
Eine ambulante Rehabilitationsbehandlung wird als beihilfefähig anerkannt, wenn im Rahmen der Entscheidung über die Pflegebedürftigkeit durch den Gutachter der Pflegekasse eine Rehabilitationsempfehlung ausgesprochen wird. Für diesen Fall legen Sie bitte die Mitteilung der Pflegeversicherung der Beihilfestelle vor. Der amtsärztliche Dienst wird nicht zusätzlich eingeschaltet.
Die ambulante Anschlussheilbehandlung muss innerhalb eines Monats nach Beendigung des stationären Krankenhausaufenthaltes angetreten werden. Wird diese Frist versäumt, verliert auch hier die Anerkennung ihre Gültigkeit.
Höhe der Kostenübernahme, Dauer der Maßnahme
Ist die Maßnahme anerkannt worden, so sind die Aufwendungen in folgendem Umfang beihilfefähig:
Die Kosten sind in Höhe der Preisvereinbarung beihilfefähig, die die Einrichtung mit einem Sozialversicherungsträger getroffen hat. Werden neben dieser Pauschale weitere – nicht in dieser Preisvereinbarung enthaltene – Aufwendungen in Rechnung gestellt, sind diese nur beihilfefähig, sofern der amtsärztliche Dienst deren Notwendigkeit bestätigt hat. Die Notwendigkeit dieser weiteren Aufwendungen ist daher schon bei der Antragstellung anzugeben.
Voraussetzung für die Zahlung einer Beihilfe ist, dass die Einrichtung, in der Sie die Maßnahme durchführen, einen Versorgungsvertrag mit einem Sozialversicherungsträger geschlossen hat.
Das Vorliegen dieser Voraussetzungen sowie das Bestehen und die Höhe der Preisvereinbarung muss von der Einrichtung bescheinigt werden. Hierzu wird Ihnen die Beihilfestelle einen Erklärungsvordruck zuschicken, den Sie bitte für eine abschließende und zügige Beihilfefestsetzung zeitnah ausgefüllt zurücksenden.
Nebenkosten (z.B. Verpflegungs- und Unterbringungskosten im Ruheraum, Kurtaxe) sind - soweit in der Pauschalpreisvereinbarung nicht enthalten – bis zu einem Betrag von insgesamt 20 EUR täglich – beihilfefähig. Sofern die Einrichtung nicht über einen kostenlosen Fahrdienst verfügt, sind notwendige Beförderungskosten bis zu 40 EUR täglich beihilfefähig.
Bei Menschen mit Behinderungen, bei denen die Voraussetzung für eine ständige Begleitperson behördlich festgestellt ist (schwerbehindert und Merkmal B im Schwerbehindertenausweis) und bei Kindern, bei denen der amtsärztliche Dienst bestätigt hat, dass für eine Erfolg versprechende Behandlung eine Begleitperson notwendig ist, wird zu den Kosten für Unterkunft und Verpflegung und Kurtaxe sowie Fahrkosten der Begleitperson ein Zuschuss von 20 Euro täglich gewährt.
Dauer
Die Maßnahme wird für höchstens 20 Behandlungstage (bei chronisch kranken Kindern bis zum vollendeten 14. Lebensjahr bis zu 30 Kalendertagen) anerkannt.
Eine Verlängerung ist nur möglich, wenn aus dringenden medizinischen Gründen in Zusammenhang mit neuropsychologischen Behandlungen (z.B. Schlaganfallpatient) eine Verlängerung der Behandlung geboten erscheint. In diesem Fall kann die Beihilfestelle einer Verlängerung bis zu weiteren 20 Behandlungstagen zustimmen. Darüber hinaus sind weitere beihilferechtliche Verlängerungen neuropsychologischer Behandlungen nur insoweit möglich, wie sie von Ihrer Krankenversicherung bewilligt werden.
Bitte beachten Sie:
Aufwendungen für wissenschaftlich nicht anerkannte Heilbehandlungen sind nicht beihilfefähig. Liegt der Schwerpunkt der Maßnahme auf solchen Heilbehandlungen kann Ihnen zu den Kosten der gesamten Maßnahme keine Beihilfe gewährt werden.
Reichen Sie nach Abschluss der Behandlung einen Beihilfeantrag ein. Diesem legen Sie bitte alle Rechnungen der Maßnahme, ggf. auch Rechnungen über ärztliche Leistungen oder Heilbehandlungen sowie alle weiteren Unterlagen, die im Anerkennungsbescheid genannt wurden (s.o.), bei. Die ordnungsgemäße Durchführung der Maßnahme muss durch die Vorlage eines Schlussberichtes oder in anderer geeigneter Weise nachgewiesen werden.
Eine ambulante Kurmaßnahme kann notwendig sein, wenn Ihr behandelnder Arzt die Maßnahme für notwendig hält und ambulante ärztliche Behandlungen und Heilbehandlungen außerhalb von Kurmaßnahmen wegen erheblich beeinträchtigter Gesundheit nicht ausreichend sind.
Das Anerkennungsverfahren
Um eine Beihilfe zu den Kostenen einer ambulanten Kurmaßnahme zahlen zu können, muss diese vor Antritt von der Beihilfestelle als beihilfefähig anerkannt werden. Reichen Sie bitte hierfür bei der Beihilfestelle einen formlosen Antrag ein. Legen Sie diesem Antrag eine ärztliche Notwendigkeitsbescheinigung bei.
Die Beihilfestelle wird dann die Notwendigkeit der Maßnahme durch den zuständigen amtsärztlichen Dienst prüfen lassen. Über die Einleitung dieses Prüfungsverfahrens werden Sie schriftlich informiert. Ist im Jahr der Antragstellung oder in den drei vorherigen Jahren (bei Beamten und Richtern, die Dienstbezüge erhalten und das 63. Lebensjahr vollendet haben im laufenden oder vorangegangenen Kalenderjahr) bereits eine Rehabilitationsmaßnahme (stationär oder ambulant - einschließlich ambulante Kurmaßnahme) durchgeführt worden, so wird der amtsärztliche Dienst auch prüfen, ob die Durchführung der beantragten Maßnahme trotz des kurzen Zeitabstandes aus zwingenden medizinischen Gründen notwendig ist.
Im Regelfall wird der amtsärztliche Dienst Sie zu einer Untersuchung einladen. Bitte haben Sie Verständnis dafür, dass die Beihilfestelle keinen Einfluss auf den Untersuchungstermin hat. Die Kosten für das amtsärztliche Gutachten sind beihilfefähig.
Hat der amtsärztliche Dienst die Notwendigkeit bestätigt, erhalten Sie einen Anerkennungsbescheid von Ihrer Beihilfestelle. Bitte lesen Sie sich diesen Bescheid einschließlich der beigefügten Hinweisblätter sorgfältig durch. Er enthält wichtige Informationen und rechtliche Hinweise.
Warten Sie bitte immer den Anerkennungsbescheid der Beihilfestelle ab, bevor Sie mit der Maßnahme beginnen, da ansonsten nur für ärztliche Leistungen, Heilbehandlungen sowie Arzneimittel eine Beihilfe gezahlt werden kann.
Voraussetzung für die Zahlung einer Beihilfe ist, dass die Heilkur unter ärztlicher Leitung in einem Ort des vom Finanzministerium aufgestellten Kurorteverzeichnisses durchgeführt wird.
Eine nachträgliche Anerkennung ist nicht – auch nicht ausnahmsweise – möglich.
Bitte treten Sie die Rehabilitationsmaßnahme spätestens sechs Monate nach erfolgter Anerkennung an, da die Anerkennung sonst ihre Gültigkeit verliert. Die Maßnahme müsste dann erneut beantragt werden.
Lehnt die Beihilfestelle aufgrund der Entscheidung des amtsärztlichen Dienstes die Notwendigkeit der Maßnahme ab, so kann Ihnen zu den Kosten - mit Ausnahme von ggf. in Rechnung gestellten Kosten für ärztliche Leistungen, Heilbehandlungen sowie Arzneimittel - keine Beihilfe gezahlt werden.
Höhe der Kostenübernahme, Dauer der Maßnahme
Ist die Maßnahme als beihilfefähig anerkannt worden, so sind die Aufwendungen in folgendem Umfang beihilfefähig:
-
Zu den Fahrkosten, Aufwendungen für Kurtaxe, Unterkunft und Verpflegung wird ein Zuschuss von 60 Euro täglich (einschließlich der Reisetage) gezahlt.
Kuren zwei Familienmitglieder gemeinsam an einem Ort, reduziert sich der Zuschuss auf 40 Euro täglich je Person.
Bei mehr als zwei gleichzeitig kurenden Familienmitgliedern wird ein Zuschuss, unabhängig von der Gesamtzahl der Kurenden, von 120 Euro täglich gezahlt. - Die berechneten Kosten für
- ärztliche Leistungen,
- ärztlich verordnete Heilbehandlungen (z.B. Massagen, Bäder, Krankengymnastik)
- Arzneimittel.
- Sofern die behandlungsbedürftige Person schwerbehindert ist und das Merkmal B im Schwerbe-hindertenausweis angebracht ist sowie bei Kindern, bei denen der amtsärztliche Dienst bestätigt hat, dass für eine erfolgversprechende Behandlung eine Begleitperson notwendig ist, wird zu den Kosten einer Begleitperson für Unterkunft, Verpflegung, Kurtaxe sowie Fahrtkosten ein Zuschuss von 40 Euro täglich gezahlt.
Dauer
Die Maßnahme wird für höchstens 23 Kalendertage einschließlich der Reisetage anerkannt. Eine Verlängerung ist nicht möglich.
Bitte beachten Sie:
Aufwendungen für wissenschaftlich nicht anerkannte Heilbehandlungen sind nicht beihilfefähig. Liegt der Schwerpunkt der Maßnahme auf solchen Heilbehandlungen kann Ihnen zu den Kosten der gesamten Maßnahme keine Beihilfe gewährt werden.
Die ordnungsgemäße Durchführung der Maßnahme muss durch die Vorlage eines ärztlichen Schlussberichtes oder in anderer geeigneter Weise nachgewiesen werden.
Reichen Sie nach Abschluss der Behandlung einen Beihilfeantrag ein. Diesem legen Sie bitte alle Rechnungen der Maßnahme, auch Rechnungen über ärztliche Leistungen oder Heilbehandlungen sowie den Schlussbericht o.ä. bei.
Das Anerkennungsverfahren
Um eine Beihilfe zu einer stationären Müttergenesungskur oder Mutter-/Vater-Kind Kur zahlen zu können, muss diese vor Antritt von der Beihilfestelle anerkannt werden. Reichen Sie bitte hierfür bei der Beihilfestelle einen formlosen Antrag ein.
Legen Sie diesem Antrag unbedingt die ärztliche Notwendigkeitsbescheinigung bei. Aus dieser muss hervorgehen, warum die Maßnahme notwendig ist.
Die Beihilfestelle wird dann die Notwendigkeit der Maßnahme durch den zuständigen amtsärztlichen Dienst prüfen lassen. Über die Einleitung dieses Verfahrens werden Sie schriftlich informiert.
Ist im Jahr der Antragstellung oder in den drei vorherigen Jahren bereits eine Rehabilitationsmaßnahme (stationär oder ambulant - einschließlich Heilkur) durchgeführt worden, so wird der amtsärztliche Dienst auch prüfen, ob die Durchführung der beantragten Maßnahme trotz des kurzen Zeitabstandes aus zwingenden medizinischen Gründen notwendig ist.
Diese Frist gilt nicht, wenn die Maßnahme ausschließlich auf Grund der Erkrankung eines Kindes notwendig wird.
Im Regelfall wird der amtsärztliche Dienst Sie und ggf. Ihr Kind zu einer Untersuchung einladen. Bitte haben Sie Verständnis dafür, dass die Beihilfestelle keinen Einfluss auf den Untersuchungstermin hat. Die Kosten für das amtsärztliche Gutachten sind beihilfefähig.
Hat der amtsärztliche Dienst die Notwendigkeit bejaht, erhalten Sie einen Anerkennungsbescheid. Bitte lesen Sie sich diesen Bescheid einschließlich der beigefügten Hinweisblätter sorgfältig durch. Er enthält wichtige Informationen und rechtliche Hinweise.
Warten Sie bitte immer den Anerkennungsbescheid der Beihilfestelle ab, bevor Sie mit der Maßnahme beginnen, da sonst keine Beihilfe gezahlt werden kann.
Eine nachträgliche Anerkennung ist nicht – auch nicht ausnahmsweise – möglich.
Bitte treten Sie die Rehabilitationsmaßnahme spätestens sechs Monate nach erfolgter Anerkennung an, da die Anerkennung sonst ihre Gültigkeit verliert. Kosten einer Verlängerung der Maßnahme können nicht als beihilfefähig anerkannt werden.
Lehnt die Beihilfestelle aufgrund der Entscheidung des amtsärtzlichen Dienstes die Notwendigkeit der Maßnahme ab, so kann Ihnen zu den Kosten der Maßnahme - mit Ausnahme von ggf. in Rechnung gestellten Kosten für ärztliche Leistungen, Heilbehandlungen sowie Arzneimittel - keine Beihilfe gezahlt werden.
Höhe der Kostenübernahme, Dauer der Maßnahme
Ist die Maßnahme anerkannt worden, so sind die Aufwendungen in folgendem Umfang beihilfefähig:
Unterkunft, Verpflegung und Behandlung
- Die Kosten für Unterkunft, Verpflegung und Behandlung in Höhe der Preisvereinbarung, die die Einrichtung mit einem Sozialversicherungsträger geschlossen hat (Pauschale). Werden neben der Preisvereinbarung (Pauschale) die
° ärztlichen Leistungen,
° Heilbehandlungen (z. B. Massagen, Bäder, Krankengymnastik) und
° Arzneimittel
von der Einrichtung gesondert in Rechnung gestellt, können nur 70% der Pauschale als beihilfefähig anerkannt werden. - Sofern die Einrichtung über keine Preisvereinbarung (Pauschale) mit einem Sozialversicherungs-träger verfügt, der niedrigste Tagessatz des Hauses für Unterkunft und Verpflegung, höchstens aber 120 EUR.
Die Kosten für ärztliche Leistungen, Heilbehandlungen sowie Arzneimittel, sofern diese gesondert in Rechnung gestellt werden.
Voraussetzung für die Zahlung einer Beihilfe ist, dass die Maßnahme in einer Einrichtung des Müttergenesungswerkes (Müttergenesungskur) oder in einer gleichartigen Einrichtung, die Leistungen in Form einer Mutter-/Vater-Kind-Kur erbringt (§§ 24 und 41 Abs. 1 SGB V) durchgeführt wird und die Einrichtung über einen Versorgungsvertrag nach § 111a SGB V verfügt.
Das Vorliegen dieser Voraussetzungen sowie das Bestehen und die Höhe der Preisvereinbarung muss von der Einrichtung bescheinigt werden. Hierzu wird Ihnen die Beihilfestelle einen Erklärungsvordruck zuschicken, den Sie bitte für eine abschließende und zügige Beihilfefestsetzung zeitnah ausgefüllt zurücksenden.
Kosten einer Begleitperson
Sofern die behandlungsbedürftige Person schwerbehindert ist und die Notwendigkeit einer ständigen Begleitperson behördlich festgestellt (Schwerbehindertenausweis und Merkmal B) ist, sowie bei Kindern bis zum vollendeten 14. Lebensjahr, die aus medizinischen Gründen einer Begleitperson bedürfen und dies ärztlich bescheinigt ist, wird zu den Kosten für Unterkunft, Verpflegung und Kurtaxe ein Zuschuss von 40 Euro täglich gezahlt.
Fahrtkosten
- Bei Personen mit Wohnsitz in NRW
Wird die Maßnahme außerhalb von NRW durchgeführt und bestätigt der amtsärztliche Dienst im Voranerkennungsverfahren, dass der Heilerfolg nur durch eine Maßnahme außerhalb von NRW erreicht werden kann, so wird ein Zuschuss zu den Fahrtkosten von einmalig 100 EUR gezahlt. In allen anderen Fällen beträgt der Zuschuss einmalig 50 EUR.
- Bei Personen mit Wohnsitz außerhalb von NRW
Der Zuschuss beträgt – unabhängig vom Behandlungsort - einmalig 100 EUR, höchstens aber die tatsächlichen Kosten.
Dauer
Die Maßnahme wird im Regelfall für einen Zeitraum von 23 Kalendertagen einschließlich der Reisetage (bei chronisch kranken Kindern bis zum vollendeten 14. Lebensjahr bis zu 30 Kalendertagen) anerkannt. Eine Verlängerung ist nicht möglich.
Bitte beachten Sie:
Aufwendungen für wissenschaftlich nicht anerkannte Heilbehandlungen sind nicht beihilfefähig. Liegt der Schwerpunkt der Maßnahme auf solchen Heilbehandlungen kann Ihnen zu den Kosten der gesamten Maßnahme keine Beihilfe gewährt werden.
Reichen Sie nach Abschluss der Behandlung einen Beihilfeantrag ein. Diesem legen Sie bitte alle Rechnungen der Maßnahme bei, ggf. auch Rechnungen über ärztliche Leistungen oder Heilbehandlungen sowie alle weiteren Unterlagen, die im Anerkennungsbescheid genannt wurden (s.o.).
Die ordnungsgemäße Durchführung der Kurmaßnahme muss durch die Vorlage eines ärztlichen Schlussberichtes oder in anderer geeigneter Weise nachgewiesen werden.