Vordrucke
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Vordrucke

Wir haben auf dieser Seite für Sie relevante Vordrucke zusammengestellt. Durch Klicken der einzelnen Reiter öffnet sich die Auswahl an Vordrucken für den Bereich, den Sie benötigen.

Wichtiger Hinweis:
Im Januar und Juli eines jeden Jahres verzeichnet die Beihilfestelle des LBV erfahrungsgemäß einen besonders hohen Eingang an Beihilfeanträgen. Dadurch kann sich die Bearbeitung verzögern. Bitte berücksichtigen Sie dies bei der Antragstellung oder planen Sie längere Bearbeitungszeiten ein.

Alle Beihilfevordrucke sind ausschließlich für Beihilfeberechtigte bestimmt, deren Beihilfen beim LBV abgerechnet werden! Bitte vergewissern Sie sich vorab z. B. auf Ihrem letzten Beihilfebescheid, welche Stelle für Ihre Beihilfeabrechnungen zuständig ist.

Die Beihilfeantragsformulare wurden auf den Personenkreis, für den die Beihilfeabteilung des LBV zuständig ist, entsprechend optimiert und sollten auch nur von diesen Beihilfeberechtigten verwendet werden.

Die Beihilfeabteilung des LBV ist zuständig für die Versorgungsempfänger des Landes NRW, für die Obersten Landesbehörden, für den nachgeordneten Bereich des Ministeriums der Finanzen NRW sowie für den Bau- und Liegenschaftsbetrieb NRW.

 
Antrag auf Zahlung einer Beihilfe

Ausfüllhilfe "Antrag auf Zahlung einer Beihilfe"

Kurzantrag auf Zahlung einer Beihilfe

Anlage Pflege

Ausfüllhilfe "Anlage Pflege"

Erklärung Einkommen Pflege

Erklärung Pflegeeinrichtung

Anlage Kinder

Beihilfe Vollmacht

Versicherungsbescheinigung GKV

Antrag auf Zahlung eines Abschlags auf eine zu erwartende Beihilfe

Optiker - Formblatt

Unfallbericht als Anlage zum Beihilfeantrag

Bescheinigung über apothekenpflichtige, nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel als Therapiestandard

Schreiben an die Beihilfe-Scanstelle

Antrag auf Zahlung eines Zuschusses zu den Beiträgen zur Kranken- und Pflegeversicherung während der Pflegezeit

Einverständniserklärung für Fax an Klinik
 

Hinweis:

  • Aus datenschutzrechtlichen Gründen sehen Sie bitte von der Übersendung der ausgefüllten Vordrucke per E-Mail ab.
     
  •  Eine eigenhändige Unterschrift ist erforderlich.  
     
  • Sollten Sie Probleme beim Aufruf der PDF-Dateien haben, kann dies an dem vom Browser benutzten Plugin liegen (z.B. Firefox). Das Problem lässt sich beheben, wenn Sie unter Extras → Einstellungen → Anwendungen die Vorauswahl so ändern, dass PDF-Dateien direkt mit dem von Ihnen eingesetzten PDF-Leseprogramm geöffnet werden.

 

  • Zum Download der Vordrucke empfiehlt sich, das gewünschte Dokument mit der rechten Maustaste an zu klicken. Dann können Sie die Datei mit "Speichern unter . . ." als PDF - Datei auf Ihrer Festplatte speichern.

Die hier verfügbaren Vordrucke befinden sich im PDF-Format. Zur Darstellung und zum Ausdruck dieser Vordrucke benötigen Sie im Internet verfügbare Leseprogramme zum Abruf von PDF-Dateien.